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生年月日
年
月
日
性別
男性
女性
ご質問など
1.肌質について
乾燥肌
脂性肌
混合肌
その他
2.お肌のトラブルで気になるものは何ですか?
しみくすみ
美白
ざらつき
乾燥
ニキビ・吹き出物
小じわ
アレルギー
肌荒れ
アトピー
てかり
その他
3.化粧品でトラブルを起こしたことがありますか?
ある
ない
3-1. 3で「ある」と答えられた方にご質問です。
・トラブルを起こした化粧品の種類を教えてください。
化粧水
乳液
美容液
ファンデーション
アイシャドー
口紅
チーク
香水
日焼け止め
洗顔石鹸
その他
・メーカーと商品名をわかる範囲でお答えください。
メーカー
商品名
4.今後、当社からのメールでのご案内をさせて頂いてもよろしいですか?
はい
いいえ
5.ご利用規約
株式会社エテルノシステムズの運営する「エテルノベーラ」では、下記の事項を承諾いただいた方にのみ販売いたします。下記の事項を良くお読みになり、承諾いただける場合にのみ、下記にご署名ください。 (自己に最適な素材の研究) エテルノベーラで購入した素材は、自分自身の為に一番使い良いコスメを研究する為に使用します。 (第三者への使用) 作成された成果物や素材そのものを第三者に再販することはいたしません。 (パッチテストの徹底) 使用する素材や成果物は、人によりアレルギー等を引き起こす可能性があることを理解し、パッチテストを行い、使用にあたり安全かどうかを確認してから使用します。 (保存) 使用する素材や、配合量、保存状態により、保存期間が変わることを理解し、管理及び使用の中止を行います。 (レシピの利用) 使用する素材や、配合量については、本や、インターネット、当店で、ご提供させていただくレシピ等、さまざまな情報元がありますが、アレルギー等には、個人差があることを理解し、自己責任で使用します。 (個人情報の収集・保有・利用、預託) エテルノベーラでの会員への入会、及び購入に際し以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という)を当店所定の保護措置を講じた上で収集・利用することに同意します。 1. 各取引に関する購入履歴 2. アンケート等のご回答 3. 本申込書に会員が記載した会員の氏名、年齢 生年月日、住所、電話番号、Eメールアドレス、住所等 4. 本申込書以外で会員が当店に届出た事項 (条項の変更) 本同意条項が変更される際は、店内掲示にて、告知されることに同意します。 告知内容が承諾できない場合は、書面にて会員脱退の申し入れを行います。 上記内容に承諾し、会員となることを申し込みます。
上記規約を読み同意いたします。
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